2022年6月23日12时许，麒麟区文华街道凤来社区四组居民在自建房施工过程中，发生一起施工人员随吊机从5层坠落，导致1人死亡的安全事故。按照区安委办有关要求，麒麟区住房和城乡建设局及时成立事故调查组对该起事故进行调查，现将由曲靖市麒麟区人民政府同意批复的《文华街道凤来社区四组居民自建房“6·23”高处坠落事故调查报告》公示如下。
文华街道凤来社区四组居民自建房
“6·23”高处坠落事故调查报告
2022年6月23日12时许，麒麟区文华街道凤来社区四组居民在自建房粉刷施工过程中，发生一起施工人员随吊机从5层坠落，导致1人死亡，直接经济损失63万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，按照《曲靖市麒麟区安全生产委员会办公室关于文华街道凤来社区四组自建房施工人员意外坠落事故调查处理的通知》（〔2022〕34号）要求，麒麟区住房和城乡建设局成立了文华街道凤来社区“6·23”事故调查组。事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因及直接经济损失情况，认定事故的性质和事故责任，在此基础上，提出了对责任单位、责任人员的处理建议和防范措施。
一、基本情况
（一）主体工程基本情况
房屋基本情况：该自建房坐落于麒麟区文华街道凤来社区四组，占地面积126.36平方米，土地性质为国有划拨，建筑面积746平方米，层数6层，砖混结构。
建设单位（个人）：贺大彬，男，44岁，1978年11月10日出生，身份证号：略，户籍所在地为四川省泸州市，现住所地：云南省曲靖市麒麟区益宁街道。
施工单位（个人）：付红岗，男，37岁，1985年12月10日出生，身份证号：略，户籍所在地为云南省曲靖市沾益区，现住所地为麒麟区珠街街道，未持有建筑相关从业资质资格证书。
项目名称：凤来社区四组贺大彬户自建房外墙粉刷工程
手续办理情况：据文华街道提供的证明，该居民小组在街道行政区域未划分前为白石江街道丰登社区第十居民小组，在2006年以前，该居民小组已完成村庄规划设计方案审批，并取得选址意见书、规划许可，采取统规自建方式，由小组统一建设基础部分，再分配到建房户，建房户按照选址意见书及规划许可证进行建盖，该小组共设计208套地基，于2006年开工建设、2008年完工，贺大彬户通过转让购买其中2套地基后，于2021年12月提出建房申请，由小组、社区进行初审，后报请文华街道执法中队同意，缴纳了建房保证金，签订了《文华街道居民自建房承诺保证书》后于2022年2月10日开工建设，2022年5月底完成主体工程施工，房屋共六层。由于年代久远，机构人员变动较大，原审批相关规划建设手续未能找到。
（二）粉刷工程施工情况
经调查，2022年6月初，经死者冯党生夫妇介绍包工头付红岗承接该房屋的外墙粉刷工程施工，双方未签订书面施工合同，仅口头约定包工不包料，工时费总价20800元，包工头付红岗带领其堂弟付朴飞及死者冯党生三人开始进行粉刷施工，期间包工头付红岗觉得工时费过低，停止施工，直至6月16日，经包工头付红岗与房主贺大彬双方多次协商，才又恢复施工直至事故发生。
（三）伤亡人员情况
冯党生，男，57岁，云南省曲靖市麒麟区白石江街道居民，身份证号码：略，无工作单位，无建筑施工作业人员资格，长期跟包工头付红岗等一起打零工。
（四）相关监管情况
根据《住房城乡建设部关于切实加强农房建设质量安全管理的通知》（建村〔2016〕280号）等规定，文华街道居民自建房的主要监管部门是麒麟区文华街道办事处（具体由文华街道城管中心负责，社区、居民小组履行相应层级安全监管责任）。
经调查，文华街道审核批准该自建房建盖申请后，由街道执法中队和社区村建信息员进行施工日常监管，并与该户签订了安全责任承诺书,在建盖过程中，街道执法中队片区负责人员开展日常巡查，社区城建信息员、小组定期不定期对建房安全等情况进行检查，但未能向调查组提供监督和日常巡查记录；据调查笔录和相关会议记录，文华街道2022年共组织3次安全生产大检查，对检查发现的安全隐患能立行立改的现场立即整改，不能立即整改的，按规定下发整改或停工通知书。
二、事故发生经过和事故应急救援情况
（一）事故经过
2022年6月23日12时许，包工头付红岗与其堂弟付朴飞、死者冯党生三人在麒麟区文华街道凤来社区第四居民小组贺大彬户进行粉刷工程施工，包工头付红岗与其堂弟付朴飞在外墙进行粉刷，冯党生在室内天井操作扒杆吊吊运沙子。吊运过程中冯党生因操作不当，导致扒杆吊突然坠落，操作员冯党生随扒杆吊一起从五层坠落。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，付红岗及堂弟付朴飞随即赶到坠落点查看冯党生伤情，并立即拨打120急救、110报警，120赶到现场进行急救并确认已无生命体征后离开，后经家属同意，110指挥中心对死者进行尸检。其间，文华街道办事处领导、文华派出所、城管中心、应急中心、社区、小组相关人员及时赶到现场，维持秩序，保护现场，耐心细致做好死者家属的安抚等工作。于6月23日17:10分经过协调由房东先预付10万元给死者家属，19:10分经家属联系把死者遗体运至殡仪馆。
（三）善后处理情况
事故发生后，在文华街道的统一组织下，街道有关部门、凤来社区及村组成善后处理组，及时组织当事各方分别于6月25日、6月27日、6月29日和7月5日进行了四轮善后调解工作，最终三方达成补偿协议如下：一是由贺大彬（房东）一次性补偿冯俊伟（死者儿子）丧葬、死亡补偿金、赡养费等共计人民币250000.00元（贰拾伍万元整），含2022年6月23日已付100000.00元（壹拾万元整）；二是由付红岗（包工头）补偿冯俊伟（死者儿子）380000.00元（叁拾捌万元整），含2022年6月25日已付50000.00元（伍万元整）和7月5日已付80000.00元（捌万元整），剩余250000.00元（贰拾伍万元整）从2023年起每年付30000.00元（叁万元整），直至付清为止。目前家属情绪稳定，当事三方对处理结果无争议。
（四）应急处置评估结论
此次事故应急处置得当，未造成次生灾害和衍生事故；信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
三、事故发生的原因
（一）直接原因
综合现场勘查勘验、调查询问、查阅有关资料的情况，分析认为事故发生的直接原因为：
1.施工现场未挂设安全网，扒杆吊未严格按规范要求进行固定；
2.扒杆吊操作员冯党生未经过专业培训、未持证上岗，施工过程中未系挂安全带，在不熟悉机械设备管理制度及操作规程的情况下违规操作。
（二）间接原因
1.房屋产权人贺大彬未认真履行安全管理主体责任，将粉刷工程包给无资质无证人员施工，且未签订书面施工合同，未明确细化安全责任；
2.包工头付红岗无建筑资质，本人及雇工安全意识淡薄，未经过专业培训，未持证上岗；
3.施工现场未对扒杆吊操作人员进行安全教育培训，安全防护装备缺失。
四、事故性质
经事故调查组调查，文华街道凤来社区“6·23”事故是一起一般生产安全责任事故。事故等级：一般事故；事故类别：高处坠落；事故性质：生产安全责任事故。
五、事故的责任认定和处理建议
为认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全管理，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规规定，对事故相关责任单位（人员）提出以下处理建议。
（一）免于追究责任人员（1人）
冯党生，男，云南曲靖人，未经过专业培训、未持证上岗，施工过程中未系挂安全带，违反安全规定作业。对事故负有直接责任，鉴于其本人已经死亡，免于追究责任。
（二）建议追究责任人员（2人）
1.贺大彬，自建房所有权人。粉刷工程包给无资质无证人员施工，且未签订书面施工合同，未签订施工安全管理协议，明确安全管理责任，对事故的发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的”及第六条“县级以上安全监管监察部门应当按照本章的规定，在各自的职责范围内对安全生产违法行为行政处罚行使管辖权”之规定，建议由麒麟区应急管理局对该房屋所有权人贺大彬给予警告行政处罚。
2.付红岗，自建房粉刷工程施工负责人。不具备建筑施工资质，本人及雇工安全意识淡薄，未经过专业培训，未持证上岗，且在施工现场没能及时阻止冯党生违规作业。付红岗对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的”及第六条“县级以上安全监管监察部门应当按照本章的规定，在各自的职责范围内对安全生产违法行为行政处罚行使管辖权”之规定，建议由麒麟区应急管理局对该房屋粉刷工程施工负责人付红岗给予警告行政处罚。
（三）其他建议
1.鉴于文华街道相关部门未提供监督和日常巡查记录，文华街道执法中队和凤来社区城建信息员存在未认真做好日常巡查工作、居民自建房安全承诺制度落实不到位等履职不到位的情况，建议由文华街道对街道执法中队负责人和凤来社区城建信息员进行处理，并将处理结果于7日内报麒麟区住房和城乡建设局。
2.建议文华街道将该事故作为典型案例在街道干部职工大会上进行通报，多层次深入开展警示教育，举一反三，深刻吸取事故教训，避免类似事故再次发生。
六、事故防范和整改措施建议
为深刻汲取事故教训，为全区经济社会平稳发展创造安全稳定的社会环境，按照区委区政府主要领导在全区三季度安全生产工作例会上的部署安排，各有关单位要从以下几方面做好事故防范和整改措施：
（一）文华街道办事处要成立本辖区居民自建房安全生产工作机构，及时贯彻落实有关会议精神，严格按要求履行居民自建房安全监管责任，对本辖区内居民自建房安全生产全面排查检查，及时消除安全隐患。同时，建立有效的监督管理工作机制，切实加强对居民自建房施工队伍的管理。
（二）各镇人民政府（街道办事处）要汲取事故教训，举一反三，严格落实属地监管责任：一是及时开展村（居）民自建房安全隐患大检查大排查，督促指导做好本辖区村（居）民自建房安全管理工作；二是加强警示教育宣传，通过事故案例警示教育，规范村（居）民自建房行为；三是抓好从业人员安全教育培训，提升从业人员的技能水平和施工安全意识，从源头上确保自建房的质量安全；四是正确引导村（居）民在建房时选择具备建筑施工资质的施工队伍，选用具备工匠资格的人员；五是引导房主、承包人在建房前为施工人员购买人身意外伤害保险，保障施工人员在遭受意外伤害后能得到有效救治和经济补偿，分散村（居）民自建房建筑施工主体事故风险。
文华街道凤来社区“6·23”事故调查组
2022年8月22日
