为深入推进基层慢性病管理工作，有效实行医防融合，不断提升慢病规范管理质量，增强群众慢性疾病的防治意识，做到早预防、早发现、早治疗、早干预，最大程度减少慢性病及其并发症的发生率。沿江街道借势“国家基本公共卫生服务项目”利好政策，健全了慢性病综合防治体系，优化了各项慢性病防治干预措施，建立了具有沿江特色的慢性病“防”、“治”、“管”、“康”全程管理模式。一是政府主导，强化示范带动。沿江街道把健康摆在优先发展的战略地位，依托沿江街道社区卫生服务中心积极探索，建立“慢病患者积分管理”新模式，将家庭医生为患者服务的数量和质量进行积分式量化，根据累计积分情况进行结果应用。二是医防融合，实现全程管理。采用医防融合的方式，由家庭医生配合村级慢病管理专干，向患者发放“慢病积分卡”，定期入户开展慢病随访、体检，结合积分内容，将患者面访情况、规律服药情况、血压血糖控制水平、随访次数、并发症发生情况、知识知晓程管理依从性、患者不良行为纠改情况等分别赋分。通过积分逐步形成以门诊治疗为辅、上门服务为主的转变，实现医防有效融合。三是积分激励，做到患者满意。积分制管理的核心就是对达到一定分值的患者给予免费的“健康实物”奖励，充分调动患者自我管理的主观能动性，实现慢病管理由被动变主动，全面提高慢病患者管理依从性，达到管控到位。沿江街道社区卫生服务中心以慢病积分制管理为切入点，把慢病积分管理各项工作落到实处，建立“监督式管理”机制，逐步打开慢病管理新模式，破解慢病管理难的现状。目前，中心已向慢病患者发放“慢病管理积分卡”2900张，发放健康实物达1100件，免费赠送各项临床诊疗达1250人次，同时，中心慢病管理能力持续加强，慢病患者规范化管理和血压血糖控制水平稳步提升，原发性高血压患者规范化管理率达92%，管理人群血压控制率达68.05%；2型糖尿病患者规范管理率达91.25%，管理人群血糖控制率达36.74%。进一步提高慢病患者规范化管理率、血压血糖控制率、患者知识知晓率及满意度，助推慢病患者管理全面提质。